１．居住なさっている都道府県
２．ハンドルネーム及び性別
３．メールアドレス（連絡先ならパソコンでも携帯でも、どこでも）
４．抗がん剤経験の有無(本人か親族か）
５．年代、もしくは理・美容歴
６．ブログ、ＨＰの有無
７．施術の際の方法（個室状態で施術できるか、出張は可能かどうか等々）

１〜４までは必須で書き込みをお願いします。
メールアドレスは個人情報の問題がありますので、他人に知られてもよい アドレスをご使用ください。

５．６は書き込み、自由です。
ブログやＨＰのアドレスを公開してもかまわない場合は、ＵＲＬもお願いします。

７は、ご自分が患者さんに対して施術する際に、どのような状況が可能か、 できるだけ詳しく、また、ご自分の店のアピールなどもあったらお願い致します。